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類別:咬合學   相關網址:http://
發表人:林本信   發表日期:104/05/23
咬合甘擾
 
自然齒列的咬合狀況,終其一生,可能因先天異常或後天發育不良、蛀牙、缺牙、咬合磨耗、牙周病、咬嘴唇、舔舌、咬牙、磨牙,加上補牙、假牙造成上下顎間的關係偏斜不正,產生閉口干擾及側方運動不順,影響咀嚼功能,甚至造成顎關節及肌肉症狀。這種咬合偏差如果不太大,可以經由咬合調整改善,如果偏差太大,則需以矯正或假牙先完成基本結構,再加以咬合調整以達到理想狀況。
頭部的姿勢位置影響下顎的閉口路徑,下顎骨的彈性會縮小左右兩側咬頭的距離,這些都應一併考慮。
咀嚼時下顎牙齒先穿破食物,並且用力研磨,一次又一次形成咀嚼周期性動作。
張口時牙齒通常不會產生干擾,如有張口困難應是來自關節及肌肉的障礙。但閉口時則可能先接觸某些斜面,再滑入中心窩,也就是最大嵌合位maximum intercuspation,通常稱為中心咬合centric occlusion。
整個咀嚼過程因有食物介於其間,對干擾的存在較不敏感。尤其當食物鬆軟,不必太多咀嚼即可吞食時,影響將更小。
就咀嚼而言,平衡側balancing side的干擾最容易造成工作側working side的咬肌masseter muscle及顳肌temporal muscle的痠痛,同時造成對側胸鎖乳突肌sternocleidomastoid muscle痠痛,尤其在咀嚼牛乾肉等靭性食物時最明顯。因為平衡側的早期接觸premature contact造成工作側無法接觸,為了嚼爛誘人的牛肉乾,常不自覺的努力咀嚼,使得顳肌及咬肌工作過度而痠痛。頸部的胸鎖乳突肌在下顎左右動時,必需反向固定頭顱,相對的收縮當然也會痠痛。另外關節及側翼肌lateral pterygoid muscle,在平衡側會因用力拉而痠痛;在工作側則因固定關節而痠痛。
工作側的干擾指的是磨動時是否夠順暢,與是否犬齒導引或臼齒是否接觸沒太大關係。
吃東西的第一個動作,通常是用門齒咬斷食物。尤其是吃麵條時,如果咬不斷可能有後牙先接觸使門齒咬不到,這是所謂前突干擾protrusive interference
除了上述各種干擾應消除外,為了使咀嚼功能更好,咬合調整的要件在咬合面的形態上仍應注意:
一、有足夠的咬合檯面occlusal table才能工作
二、咬頭對準咬窩cusp to fossa 形成杵臼關係確保咬合穩定。
三、適宜的研磨接觸面及食物洩洪道spillway
四、三角脊triangular ridge及邊緣脊marginal ridge有刀刃切削的功能
吞嚥可分為吞食物及吞口水兩種。前者用力較大但次數較少;後者用力較小但次數頻繁,因此咬合干擾的影響也較大。吞嚥動作起始於舌頭將食物糰推向咽喉,然後產生反射動,作將食物推入食道。舌頭肌肉大部分附著在下顎骨,舌頭做動作時必須先固定下顎,也就是由當下顎由休憩位置咬入中心咬合時,如有干擾存在,將在每一次吞嚥時,下顎產生一次滑動,使關節及肌肉長期處於不穩定狀況。
就吞嚥而言,消除中心咬合附近,尤其是向後的斜面,使下顎能在中心咬合位及後縮接觸位置retrusive contact position之間直接穩定接觸,輕鬆達成固定舌頭的功能是最主要的目標。
咬合對說話的影響,一般只考慮前牙覆蓋overlap對唇齒音的關係。咬合干擾對說話並沒有直接的影響,如果有應是先影響關節及肌肉再間接影響發音。我在臨床上碰到幾位病人抱怨:自從門齒做了假牙之後,講話變得很累,不想講話。他們的門齒舌側都太厚,有明顯的閉口干擾,臉部及舌頭僵硬,可能是為了避開干擾導致肌肉疲倦。
咬牙磨牙的正面意義仍不很清楚,但一直被視為顳顎障礙的罪魁禍首。因為產生的力量太大,而且多發生在睡眠及無意識中,不容易控制。
牙關緊咬時中心咬合附近的過早接觸均可視為干擾,但向後的斜面影響比較大。因為這時所有頭頸肌肉,包括舌頭,都緊縮,下顎作置比較向後,因此向後的干擾應儘量減少。此類干擾將造成滑動及槓桿的的效應,這種槓桿效應對關節可能造成拉扯擠壓的傷害。同時向後收縮的肌肉可能因此而痠痛。臨床觸診時如果發現淺層咬肌不如深層咬肌壓痛,不妨注意這種後退位置的干擾,尤其在此位置發現發亮小面,更能驗證這個假設的正確性。
某些人的咬牙磨牙發生在門齒及犬齒切緣,這種磨牙和咬合干擾似乎沒有關係。這種現象會持續存在不論有否犬齒導引。
顳顎障礙與咬合干擾之間的因果關係始終是議論紛紛。目前傾向承認研究尚未証實其因果關係,但臨床上確信其間有因果關係。最明顯的是當關節盤己變形時如加上前牙之閉口干擾可能導致關節盤異位
更有人以為自然齒列的干擾己存在多時,不應視為病因之一。只有製作假牙或矯正之後發生症狀才有可能來自干擾。然而自然齒列的咬合干擾,其發展是漸進,病因是多重,如其不良效應累積超過病人的容忍度則發生症狀。因此消除干擾,建立理想的咬合仍有其意義,只是當症狀己發生,關節肌肉已在不穩定狀況下,單獨消除干擾可能遠水救不了近火,必須從頭開始。也就是針對病因、病理做整體處置,只有在咬合干擾非常明顯時,才先進行咬合調整。
頭部的姿勢可能影響下顎及牙齒咬頭的閉口路徑。如喝咖啡時頭部前傾,閉口路徑會前移,前牙舌側的干擾將更明顯。頭向後傾使後退接觸更明顯,左右傾也影響中心咬合時的干擾。
下顎骨是一塊三角形的骨頭,在兩端有外翼肌向內拉,如左右同時拉則兩側的距離會縮小,印模時如張大嘴所印的模型兩側咬頭的距離會縮小。側方運動時工作側牙齒有接觸,這時如用力做側方運動,兩側也會縮小,也就是平衡側的干擾會更加重。
綜合以上各種功能的考量,理想咬合的要件可綜合如下:
咀嚼及吞嚥的閉口動作應能自然閉合,所有咬頭能同時接觸,沒有滑動。
此終止位置通常在原有之中心咬合位附近,向後可達最後退邊界位置,也就是閉合動作接近樞杻運動的最後中心關係。
前牙應能在頭部自然前傾時不感覺有干擾存在。
為適應各種咀嚼狀況,減少滑動。在咬窩將形成一個小小的淺盤狀座位稱為中心自由freedom in centric。
對每一顆牙而言,應能確保咬合穩定---在頰舌側咬頭都有中心止點
centric stop的接觸;遠心近心也都有centric stops
從此中心位置向前後左右能順利研磨,不論是咀嚼或磨牙。
在工作側以犬齒導引為基準但不排斥其它大小臼齒的接觸。犬齒無法接觸時則以第一大臼齒為導引。
非工作側不要有任何接觸。
門齒導引以左右對稱接觸為宜,在切端接觸越多越好且以左右對稱接觸為宜,當然後牙不能干擾前牙的切斷功能。
 
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