永信牙醫 教育中心 線上約診

線上約診時,請先確認以下所預約的看診日期是否正確。

請於看診前3日預約。

點選約診醫師後,請填寫下列約診表。

約診人員安排後,將以電話與您做最後確認,以完成線上約診。

謝謝您的配合。

約診表
*為必填項目
預約醫師
林本信【113/05/03 : 早診 09:00-12:30】
*預約時間
*姓名
*性別
*生日
*身分證字號
*電子信箱
*聯絡電話
行動電話
個人病史(為醫師診斷之重要依據,請誠實填答是否有下列狀況)
*1.心血管疾病
*2.高血壓或低血壓
*3.心律不整或心雜音
*4.貧血
*5.肝炎或肝臟疾病
*6.肺結核或肺臟急病
*7.氣喘
*8.曾經痙攣或神智不清
*9.甲狀腺疾病
*10.糖尿病或內分泌問題
*11.吸菸習慣
*12.吃檳榔習慣
*13.懷孕
個月
*14.對藥物過敏
*15.服用其他藥物
*16.外傷或拔牙不易止血
*17.因病或手術住院七日以上
18.重大疾病或手術
距離上一次的口腔治療,經過多久時間
在牙醫治療經驗中,曾經有下列經驗
曾對注射麻藥有不良反應
曾有下顎關節異常現象
目前假牙有異常狀況
曾有過不好的診療經驗
此次看診希望醫師為您解決什麼問題
其他

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本所療程皆由專業醫生評估後,依個人口腔狀況進行治療。 每位患者個別狀況及術後狀況皆不同,需由本所醫生評估。本站資料為該案例實際術後成效。